Lütfen Bekleyin..

Yenilikler

Kifozun Tedavisi

Omurga Ameliyatlarında Yenilikler

Skolyoz cerrahi tedavisi ileri eğriliklerde ve ilerleyeceği tahmin edilen eğriliklerde uygulanır. Cerrahi kararı genellikle eğriliğin derecesine göre verilir ve cerrahın inisiyatifindedir. Skolyoz ameliyatları özellikle felç tehlikesi gibi insan yaşam kalitesini ciddi etkileyebilecek yan etkilere neden olabileceğinden tehlikeli olarak bilinir. Yine klasik skolyoz ameliyatlarında ciddi kan kayıpları, pozisyonlama hatalarına bağlı sinir sıkışmaları, uzun ve ağır giden cerrahi nedeniyle yıpranan vücudun uzun ve sancılı rehabilitasyon dönemi korkulan unsurlardır. Diğer önemli bir problem ise skolyozlu bireylerin uzun dönem radyografik takipleri nedeniyle meme ve rahim kanseri gibi kanser türlerine yakalanma sıklıklarının normal bireylerden daha fazla olma ihtimalidir.

Dolayısıyla cerrahın en önemli karar verici olduğu tedavi odaklı klasik yaklaşımlar ile uygulanan riski yüksek cerrahi tedavi, ve sonrasındaki meşakkatli rehabilitasyon süreci ideal yaklaşım olmaktan çıkmıştır. Cerrahi sonrası uzun dönem radyografik takip gerektiren ve bu nedenle de kanser riski gibi bir potansiyel tehlike yaratabilen bir durum işin cabasıdır.

Skolyoz cerrahisi konusunda son zamanlarda yapılan çalışmalar sadece yeni tedavi yöntemlerini bulmaya yönelik değildir. Klasik yaklaşımın daha modernize edilmesi ve tedaviye yönelik doktor tarafından dikte edilen yaklaşımın daha hasta odaklı ve emniyetli hale getirilmesi için de çalışmalar yapılmış ve yeni yaklaşımda üç konsept ön plana çıkmıştır.

Hasta Odaklı Tedavi

Ameliyat kararında modern yaklaşım: Hasta odaklı kanıta dayalı cerrahi tedavi
Klasik tedavi odaklı yaklaşımda doktor sadece derecelere bakarak cerrahi kararını hasta ve ebeveynlerine dikte eder. Bu geleneksel yaklaşım doktor her şeyin iyisini bilir yaklaşımıdır. Son derece meşgul olan cerrah hasta ve yakınlarına ayırabildiği sürede kararını açıklar ve hastanın söz hakkı olmaz.¬ Hasta nasıl bir süreçten geçeceğini, ameliyat öncesi ve sonrası nelerle karşılaşabileceğini tam olarak anlamaz ve beklentileri ameliyat sonrası karşılanamayabilir.

Modern yaklaşımda, skolyoz cerrahi kararı sadece cerrahın tecrübesine bırakılmaz. Karar, cerrahın tecrübesi, uygulanacak tedavi konusundaki literatür kanıtı, hastanın durumu, beklentileri, deformitenin yaşam kalitesine olan etkisi bir arada değerlendirilerek verilmelidir.
Çeşitli çalışmalar skolyoz tedavisinde cerrahın tecrübesinin ve yaptığı vaka sayısının, iyi sonuçlarla doğrudan orantılı olduğunu göstermiştir. Cerrahi karar mekanizmasında önemli etmenlerden birisi de kanıta dayalı karardır. Bunun için cerrahın literatür takibi yapan, konusuyla ilgili araştırmalar yapan, yenilikleri takip eden birisi olması önemlidir. Cerrahi kararda tecrübe ve kanıta dayalı bilgi beraber kullanılmalıdır.

Standart tedavi odaklı uygulamada, cerrahiye karar vermede en önemli faktörler klasik değerlendirme ve eğriliğin derecesi olmuştur.¬ Bu şekilde verilen kararlar yanlış değil ama eksiktir. Derece ölçmelerde hatalar olabilir. Cerrahlar arasında hangi derecede ameliyat olunması konusunda fikir birliği olmayabilir. Bazen gri zon dediğimiz, ameliyat sınırına yakın fakat ameliyat olmadan takip edilebilecek derecelerde olan eğrilikler olabilir. Modern yaklaşımda, sadece filmde ölçülen derece değil, eğriliğin vücutta yarattığı deformasyon şiddeti ve denge problemleri ve eğriliğin hastanın yaşam kalitesine olan etkisini de değerlendirmek gerekir. Hastanın yaşam kalitesi özel hazırlanmış anketlerle değerlendirilir. Bu anketlerde çoktan seçmeli ve açık uçlu sorular ile hastaların ağrıları, fonksiyonel aktiviteleri, kendi vücutlarını nasıl algıladıkları ve deformitenin ruh sağlıklarına etkisi değerlendirilir.

Cerrahın görüşü ameliyat ise, bu kararın hastaya uygunluğu ve hastanın düşüncesi, ameliyatın zamanlaması, alternatif yöntemler, cerrahiden ne beklendiği, cerrahi öncesi ve sonrası süreç,¬ cerrahinin hasta yaşantı tarzında neden olabileceği değişiklikler, bunlara adaptasyon süreçleri, hasta ve yakınları ile ayrıntılı tartışılmalı ve hem cerrahın hem de hasta ve yakınlarının beklentileri net olarak belirlenmelidir. Tüm bunların yapılması bir hasta eğitim sürecidir. Yapılan ilk görüşme sonrası hasta ve yakınlarının durumlarını ve kendilerini bekleyenleri daha iyi anlaması için aynı eğitim, koordinatör hemşire tarafından tekrarlanmalı ve hastaya evde de karar sürecinde yardımcı olabilecek broşürler, kitapçıklar verilmelidir. Kısacası ameliyat kararı cerrah tarafından dikte edilen bir karar değil hasta ve cerrah tarafından bekletilerin son derece net anlaşıldığı ortak bir karar olmalıdır. Bunun için de cerrahın hastaya yeterli zamanı ayırması ve hastanın hem cerrah hem de ekibi tarafından görsel ve yazılı materyallerle eğitilmesi şarttır.

Önce Emniyet Prensibi

Skolyoz ameliyatları en sık çocukluk ve ergenlik döneminde yapılmaktadır. Son yıllarda 50 yaş ve üstü omurga yıpranmasına bağlı gelişen skolyozlar için uygulanan cerrahi sıklığı da artmıştır. İleri veya ilerleyici skolyoz ameliyat edilmez ise yaşam kalitesini bozar fakat nadiren insan ömrünü kısaltabilecek kadar sağlığı bozar. Bu nedenle özellikle yaşam kalitesini korumak ya da arttırmak için yapılacak bir cerrahi yöntemin yan etkilerinin hiç ya da son derece az ve önlenebilir olması gerekir.

Yaşam süresini kısaltmayacak bir durumun ameliyatı sonrasında hastanın yürüme, idrar ve gayta kontrolünü yitirmesi son derece dramatik bir durumdur.¬ Hastalığın tüm tedavi öncesi süresi ve sonrasında radyografik kontrolü gerekmektedir. Radyografik kontrol sık radyasyona maruziyet demektir. Skolyoz gibi sadece yaşam kalitesini etkileyebilecek bir durumun tedavisinde yan etki olarak kanser ortaya çıkma olasılığı da takibin getireceği yararın ciddi ve tehlikeli bir zarara dönüşmesidir. Ayrıca bu ameliyatlar daha çok okul dönemi çocuklarda yapıldığı için hastaların bir an önce normal yaşantılarına döndürülmesi gerekir.
Bu nedenlerle skolyoz cerrahisinde modern yaklaşım emniyetli cerrahi ve hızlı iyileşmedir.

Emniyetli Cerrahi
Omurga cerrahisinde emniyetlilik son 10 yılın en önemli konularından olmuştur. Cerrahi emniyetlilik havacılıkta uygulanan uçuş emniyetliliği ile paralel gelişmiştir. Skolyoz cerrahisinde emniyetlilik, cerrahiye hazırlama, ameliyat emniyetliliği ve cerrahi sonrası emniyetlilik olarak değerlendirilir.

Kontrol Listelerinin Kullanımı
Ameliyat öncesi hazırlık, ameliyat süreci, taburculuk sonrasında genel emniyetlilik kontrol listeleri (check-list) ile sağlanır. Hasta hastaneye kabulünden itibaren birçok sağlık işlemi ve bunları uygulayan sağlık personeli ile karşılaşır. Bu işlemlerin herbiri sorumlu sağlık personeli tarafından bir kontrol listesi silsilesi ile yapılmaktradır. Listede işaretlenmeyen yer var ise bir sonraki aşama durdurulabilmektedir. Kontrol lstelerinin kullanımı ile hastane hataları %100’e yakın azaltılmıştır. Ameliyatınızın yapılacağı yerde skolyoza yönelik böyle bir emniyet önleminin olup olmadığını kontrol ediniz.

Nöromonitorizasyonun Kullanımı
Skolyoz ameliyatında oluşabilecek en dramatik yan etki omurilik zedelenmesi ve buna bağlı felç gelişmesidir.¬ Nörolojik yaralanma dediğimiz bu durum, vida yerleştirilmesi veya düzeltme manevraları ile omurga eğriliğinin düzelmesi ve omuriliğin buna adapte olamaması ile kanlanmasının bozulmasına bağlı gelişebilir. Klasik cerrahi yaklaşımda böyle bir yaralanma olduktan sonra ve ameliyatın sonunda hasta uyandırılarak yapılan ‘uyandırma testleri’ ile değerlendirilebiliyordu. Çoğu zaman da düzeltme için geç kalınıyordu. Günümüzde nöromonitorizasyon cihazları¬ ile omurilikde gelişebilecek en küçük stres veya yaralanma anında tesbit edilebilmektedir. Böylelikle buna neden olan cerrahi müdahale geç olmadan geri alınabilmektedir. Nöromonitorizasyon kullanımı ile omurilik yaralanmaları büyük ölçüde azaltılmıştır.

Kan Kaybını Azaltmaya Yönelik Önlemler
Skolyoz ameliyatları sonrasında hızlı iyileşmeyi ve hastanede kalma süresini etkileyen en önemli unsurlardan birisi kan kaybı ve kan transfüzyonu yapılmasıdır. Bu nedenle emniyetli bir cerrahi için kan kaybını ve kan transfüzyonuna ihtiyacı mümkün olduğunca azaltmak gerekir. Kan kaybının en önemli nedenlerinden birisi hastaya verilen pozisyonlamadır. Pozisyona bağlı kan kaybını azaltmak için skolyoz ameliyat masalarıyapılmıştır. Bu masalar ayrıca skolyozun düzeltilmesinde de yardımcı olur ve skolyoz ameliyatları sonrası pozisyona bağlı gelişebilecek sinir yaralanmalarını da engeller. Ayrıca standart ameliyat masalarına göre ışın geçirgen oldukları için vidaların ve son yapılan düzeltmenin ideal şekilde olduğunu konfirme edeceğimiz radyografileri çekmemizi de kolaylaştırırlar. Ayrıca son yıllarda kan kaybını azaltan özel ilaç protokolleri uygulayarak da kan transfüzyon ihtiyacı da ortadan kaldırılmıştır.

Vida Yerleştirilmesinde Emniyetlilik: Cerrahi Navigasyon Cihazları ve Mobil BT’ler
Skolyozun cerrahi tedavisinde günümüzde kullanılan en standart implant vidalardır. Bu vidaların omurlara yerleştirilmesi ciddi tecrübe, anatomik bilgi ve oryantasyon gerektirir. Yanlış yerleştirilen vidalar iyi bir düzelme yapılmasını engeller ve bu vidaların gevşemesi veya çıkması sonrası yapılan düzeltmelerde kayıplar ve skolyoz da ilerleme olabilir. Yanlış yerleştirilen vidalar omurilik hasarına neden olabilir. Orta şiddetli ve daha önce ameliyat edilmemiş eğriliklerde vida yerleştirilmesi tecrübeli cerrahlar için nispeten kolay olmakla birlikte şiddetli eğrilikler ve daha önce ameliyat edilmiş hastalarda zor olabilir.¬ Vida yerleştirme hataları artabilir. Bu durumda emniyetliliği artırmak için, cerraha doğru yeri gösteren ve yönlendirilen navigasyon cihazları ve vidanın yerleşimini 3 boyutlu değerlendirmeyi mümkün hale getiren ameliyathane de kullanılabilen bilgisayarlı tomografi cihazları emniyetliliği arttırır. Navigasyon cihazları ve robotlar cerrahi tecrübenin yerini alamazlar sadece zor vakalarda emniyetliliği arttırırlar. Her vakada gereksiz kullanımları hastanın gereksiz yere daha fazla radyasyon almasına neden olacaktır.

Radyasyon Emniyetliliği
Skolyoz tanısı konduktan sonra ilerleme potansiyeli var ise radyografik takip gerekir ve 6 ayda bir çekilen radyografiler ile takip yapılır. Ameliyat kararı verildikten sonra ameliyat planı için 4 veya 5 adet film çekmek gerekir. Ameliyat sonrası radyografik takip ise en az 2 yıl sürer. Yakın zamanda bazı bilimsel çalışmalar skolyoz takip ve tedavisinde sık çekilen radyografilerin meme ve rahim kanseri riskini arttırabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle radyografi emniyetliliğinin önemi artmıştır. Birkaç yıl önce Fizik Nobel ödülü almış bir teknoloji ile üretilen iki planlı röntgen cihazları ortaya çıkmıştır. Bu cihazlar ile çekilen radyografiler yaygın kullanılan cihazlarla karşılaştırıldığında radyasyon miktarının %50-90 arasında azaldığı gözlenmiştir. Pahalı olması nedeniyle ancak belli skolyoz merkezlerinde bulunan EOS diye adlandırılan bu cihazlar skolyoz hastaları için radyasyon emniyetliliğini sağlamaktadır.

Hızlı ve Konforlu İyileşme Süreci

Skolyoz cerrahisi sonrası iyileşme sürecinin kısa ve konforlu olması önemlidir. Cerrahiden en büyük çekincelerden birisi günlerce hastanede yatıp haftalarca ev istirahatinin gerekli olmasıdır. Yeni yaklaşımda hastane kalış süreleri ve nekahat dönemini azaltacak protokoller uygulanmaktadır. Klinik yolaklar da denilen bu protokoller hastane kültürüne, şartlarına doktorların özelliğine göre hazırlanmalıdır. Ayrıca bu yolaklar sayesinde ameliyat sonrası uygulamalar standart hale getireildiği için uygulama hataları da önlenmektedir. Bu uygulamalar sayesinde standart skolyoz ameliyatı sonrası hastanede ortalama yatış 3,5 gün ve okula dönüş süresi 2-3 haftaya kadar indirilmiştir.

Özet olarak skolyoz cerrahi tedavisinde hastaya odaklı emniyetliliği, hızlı-konforlu iyileşmeyi ön planda tutan yaklaşım standart cerrah yönlendirmeleri yönteme dayalı tedavinin yerini almıştır. Başta ABD olmak üzere batı Avrupa ülkelerinde de giderek yaygınlaşan bu yaklaşım ekibimiz tarafındanda eş zamanlı adapte edilmiştir. Aynı zamanda ekibimiz¬ bu yaklaşımların geliştirilmesinde diğer önemli ABD ve Avrupa merkezleri ile bilimsel çalışma ortaklıkları geliştirerek yaklaşımın ortaya çıkartılmasına katkıda bulunmuştur. Skolyoz cerrahisini çok daha kolay ve emniyetli hale getirecek yeni çalışmalara da katkıda bulunmayı sürdürmektedir.